Paro Cardiaco y Muerte Asociadas con Hipertermia Maligna: Registro Nacional Americano y Canadiense (1987-2006)

Larach MG, Brandon BW, Allen GC, Gronert GA Lehman EB

Anesthesiology 2008; 108:603-11

Anesthesiology 2008; 108(4): 603-11

La miopatía conocida como hipertermia maligna (HM) es una enfermedad autosómica recesiva asociada a dos alteraciones genéticas bien establecidas. La primera de estas, consiste en una alteración en el gen que codifica para el receptor de rianodina (RYR1), que actúa en la liberación de calcio citoplasmático desde el retículo sarcoplásmico. La segunda tiene que ver con el gen CACNA 1S que codifica para la subunidad alfa-1 del canal tipo L de calcio del sarcolema (receptor de dihidropiridínico).

Determinar la tasa de arrestos cardiacos y muerte ocurridos en Canadá y Estados Unidos, que fueron reportados en el Registro Nacional Americano de Hipertermia Maligna y analizar los factores asociados con alto riesgo de malos desenlaces.

Se buscó en la base de datos por reportes con el código AMRA (adverse metabolic/musculoskeletal reaction to anesthesia) con los siguientes criterios de inclusión: Que hubiese sido un evento ocurrido entre enero de 1987 y diciembre 31 de 2006; que tuviera una alta probabilidad o al menos “certeza” de HM según la Escala de Clasificación Clínica de HM; que hubiera sido un caso procedente de Canadá o los Estados Unidos; y que hubiesen recibido un agente anestésico o más. Se excluyeron aquellos reportes de otras condiciones diferentes de HM según el juicio de los autores. Posteriormente se analizaron los desenlaces serios así como la historia y la presentación clínicas. El análisis fue realizado, usando el test de sumas de rangos de Wilcoxon para las variables continuas y el test exacto de chi-cuadrado de Pearson para las variables categóricas. Para comparaciones múltiples se realizaron ajustes con la corrección descrita por Bonferroni.

De 291 eventos, 8 (2.7%) terminaron en arresto cardiaco y 4(1.4%) terminaron en muerte. La edad media en los casos de arresto cardiaco/muerte fue 20 años (rango: 2-31). Los factores asociados fueron la constitución musculosa (OR 18.7; p=0.0016) y la coagulación intravascular diseminada (OR 49,7; p<0.0001). El riesgo aumentado de arresto cardiaco/muerte se relacionó con prolongaciones de tiempo entre la inducción anestésica y el máximo nivel de CO2 expirado (216 vs. 87 min; p=0.003). No se encontró relación con antecedentes del paciente o de la familia, el manejo anestésico o el episodio como tal de HM.

La práctica anestésica moderna en EEUU no fue efectiva en prevenir los arrestos cardiacos o muerte relacionados con HM en pacientes predominantemente jóvenes llevados a procedimientos quirúrgicos de bajo a intermedio riesgo. Se debe mejorar el entendimiento de esta condición potencialmente letal, estimulando a que los miembros del equipo quirúrgico obtengan muestras sanguíneas que permitan un análisis molecular y genético de todos los pacientes que puedan presentar arresto cardiaco o muerte relacionadas con HM. Si fuera posible, a todos los pacientes que sobreviven de un episodio de HM se les debería tomar biopsia muscular.

En Cali, en promedio se presenta un episodio de HM cada 2-3 años. Los dos últimos pacientes han fallecido sin que se pueda determinar exactamente cuál o cuales fueron los factores asociados a las muertes. Carecemos de una base de datos nacional y es probable que exista un subregistro de casos. Este trabajo nos recuerda la importancia de documentar un evento probable de HM, actuar rápidamente estableciendo el manejo inicial de manera temprana y remitiendo si es necesario a los centros que poseen disponibilidad de tratamiento específico para HM. Pero el trabajo no termina aquí. Se deben hacer conocer estos casos a las sociedades científicas locales y nacionales para establecer vigilancia y políticas que mejoren la atención de estos pacientes.

La adición de fibrinógeno al tratamiento con Factor VII activado mejora la formación y la resistencia del coágulo.

Kenichi a.Tanaka, Md, Msc*, Taro Taketomi, MD*, Fania Szlam, Mmsc*, Andreas Calatzis, MD†, and Jerrold H.Levy, MD*

Coagulación

Anesthesia & Analgesia 2008; 106(3): 732-8

El factor VII recombinante activado (rFVIIa) está siendo cada vez más utilizado para tratar el sangrado refractario luego de cirugía cardiaca. Sin embargo, la hemostasis también depende de otros factores de coagulación, incluyendo el fibrinógeno, el cual estabiliza el coágulo plaquetario en el sitio de injuria vascular.

Comparar los efectos hemostáticos de rFVIIa, fibrinógeno, o su combinación específicamente sobre la generación de trombina

Se obtuvieron muestras de sangre de 12 voluntarios y de 7 pacientes luego de bypass cardiopulmonar (BCP). Los efectos in vitro de rFVIIa (1.5mcg/ml), fibrinógeno (100 mg/dl), y la combinación fueron evaluados bajo coagulopatía simulada en plasma de voluntarios usando heparina (0.1 U/mL) o activador de plasminogeno tisular (0.1 mcg/mL). Las intervenciones hemostáticas fueron comparadas usando tromboelastometria, la cual mide el tiempo de coagulación (TC, seg), el angulo alfa de formación del trombo, y la firmeza máxima del coagulo (FMC, mm). El Thrombinoscope ™ se usó para cuantificar la generación de trombina luego de la adición de fibrinógeno y/o rFVIIa.

En plasma heparinizado de voluntarios, rFVIIa acortó el TC (1er y 3er cuartiles)de 663 (522-736) a 435 (397-531) segundos, pero no afectó la FMC. El fibrinógeno incrementó la FMC de 26.0 (24.4-26.7) a 30.5 (26.3-31.5) mm sin afectar la TC. La combinación de rFVII y fibrinógeno en las muestras heparinizadas fue más efectivo en mejorar el TC a 359 (324-522) seg y la FMC a 29 (27.8-31.0) mm. En plasma de voluntarios tratado con activador del plasminogeno tisular, la fibrinolisis mejoró con la coadministración de rFVIIa y fibrinógeno. La evaluación con el Thrombinoscope demostró que el rFVIIa disminuyó el intervalo de tiempo e incrementó la generación pico de trombina, mientras que el fibrinógeno no tuvo ningún efecto.

El inicio de formación de fibrina y la generación de trombina se acortaron luego de la adición de rFVIIa, pero la resistencia del coagulo de fibrina solo pudo incrementarse luego de la suplementación con fibrinógeno. La formación de coágulo In vitro fue mucho mejor usando la combinación de rFVIIa y fibrinógeno en sangre completa luego de BCP.

Se empiezan a conocer cada vez más las condiciones en que rFVIIa puede actuar de forma óptima. Quizás se requieran de otros sustratos y catalizadores que mejoren el resultado clínico de este medicamento. Es conveniente decir que hasta la fecha no hay ninguna droga para disminuir el sangrado que haya demostrado disminuir de manera significativa la mortalidad. Estos primeros estudios in vitro son el inicio de observaciones importantes que marcarán la pauta de futuras investigaciones clínicas.