Bloqueo Neuromuscular mejorado usando un novedoso Sistema de Control del Bloqueo Neuromuscular: Estudio Clínico, Controlado, Aleatorizado

Gilhuly TJ, MacLeod BA, Dumont GA, Bouzane AM, Schwarz SK. Department of Anesthesiology, Pharmacology & Therapeutics, Hugill Anesthesia Research Centre, Department of Electrical and Computer Engineering, and Department of Anesthesia, St. Paul's Hospital, The University of British Columbia, Vancouver, B.C., Canada.

Relajantes Musculares, Monitoría de la Relajación Muscular

Analg 2008; 107: 1609–1617.

La administración convencional de los relajantes neuromusculares (RNM) por bolos incrementales, se asocia a limitaciones en el control intraoperatorio, retardos potenciales en el tiempo de recuperación, y bloqueo residual en el periodo postanestésico. Para vencer dichas limitaciones, este grupo de investigación desarrolló un software de control adaptativo denominado Sistema de Control del Bloqueo Neuromuscular (Neuromuscular Blockade Advisory System – NMBAS-.). El NMBAS guía al anestesiólogo sobre el intervalo y dosis de drogas RNM, basados en un modelo de sexto orden de Laguerre y la historia de las respuestas electromiográficas del paciente

Evaluar si el uso del NMBAS mejora la relajación neuromuscular intraoperatoria cuando esta se compara con el manejo convencional.

Se llevó a cabo un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, ciego, de grupos paralelos, con n=73 pacientes (Clase ASA I-III) llevados a cirugía abdominal bajo anesthesia general 1.5 h con RNM usando rocuronio. Los pacientes fueron asignados a cuidado convencional o administración guíada por NMBAS. La variable de desenlace primario fue la incidencia de eventos intraoperatorios que reflejaran RNM inadecuada. Las variables secundarias comprendieron las razones de TOF al final de cirugía antes de la reversion neuromuscular, la dosis total de rocuronio, agentes para reversion, anestésicos y otras drogas, la incidencia de eventos adversos postoperatorios, y la incidencia de desacato por parte del anestesiólogo a las recomendaciones dadas por el NMBAS.

De 73 pacientes incluidos, n=30 por grupo fueron elegibles para análisis. Los datos demográficos fueron comparables entre los grupos. La incidencia de la totalidad de eventos intraoperatorios asociados con RNM inadecuada fue significativamente menor en el grupo NMBAS comparado con el manejo convencional (8/30 vs. 19/30; p=0.004). Las relaciones promedio de TOF al final de cirugía y antes de la reversion neuromuscular fueron mayors en el grupo NMBAS (0.59 [95% CI, 0.48–0.69] vs 0.14 [95% CI, 0.04–0.24]; P < 0.0001). Las dosis totales administradas de rocuronio, medicamentos para reversión, y otras drogas, y la incidencia de eventos adversos postoperatorios no fueron diferentes entre los grupos estudiados.

Cuando se compara el manejo guiado por NMBAS con la practica convencional, se evidenció una mejoría en la calidad de la RNM y altas razones de TOF al final de cirugía, reduciendo potencialmente el riesgo de bloqueo neuromuscular residual y mejorando la seguridad perioperatoria del paciente.

Un nuevo sistema computadorizado para mejorar la calidad de la relajación neuromuscular????............Interesante.......Pero además puede llegar a disminuir la incidencia de relajación residual...........Excelente!!! El manejo de los relajantes musculares durante cirugía aún es basado en concepciones personales y en dogmas. Aún permanecemos en la búsqueda de instrumentos que nos ayuden de manera objetiva a dosificar unos de los medicamentos más relacionados con eventos adversos en el postoperatorio.

Paro Cardiaco y Muerte Asociadas con Hipertermia Maligna: Registro Nacional Americano y Canadiense (1987-2006)

Larach MG, Brandon BW, Allen GC, Gronert GA Lehman EB

Anesthesiology 2008; 108:603-11

Anesthesiology 2008; 108(4): 603-11

La miopatía conocida como hipertermia maligna (HM) es una enfermedad autosómica recesiva asociada a dos alteraciones genéticas bien establecidas. La primera de estas, consiste en una alteración en el gen que codifica para el receptor de rianodina (RYR1), que actúa en la liberación de calcio citoplasmático desde el retículo sarcoplásmico. La segunda tiene que ver con el gen CACNA 1S que codifica para la subunidad alfa-1 del canal tipo L de calcio del sarcolema (receptor de dihidropiridínico).

Determinar la tasa de arrestos cardiacos y muerte ocurridos en Canadá y Estados Unidos, que fueron reportados en el Registro Nacional Americano de Hipertermia Maligna y analizar los factores asociados con alto riesgo de malos desenlaces.

Se buscó en la base de datos por reportes con el código AMRA (adverse metabolic/musculoskeletal reaction to anesthesia) con los siguientes criterios de inclusión: Que hubiese sido un evento ocurrido entre enero de 1987 y diciembre 31 de 2006; que tuviera una alta probabilidad o al menos “certeza” de HM según la Escala de Clasificación Clínica de HM; que hubiera sido un caso procedente de Canadá o los Estados Unidos; y que hubiesen recibido un agente anestésico o más. Se excluyeron aquellos reportes de otras condiciones diferentes de HM según el juicio de los autores. Posteriormente se analizaron los desenlaces serios así como la historia y la presentación clínicas. El análisis fue realizado, usando el test de sumas de rangos de Wilcoxon para las variables continuas y el test exacto de chi-cuadrado de Pearson para las variables categóricas. Para comparaciones múltiples se realizaron ajustes con la corrección descrita por Bonferroni.

De 291 eventos, 8 (2.7%) terminaron en arresto cardiaco y 4(1.4%) terminaron en muerte. La edad media en los casos de arresto cardiaco/muerte fue 20 años (rango: 2-31). Los factores asociados fueron la constitución musculosa (OR 18.7; p=0.0016) y la coagulación intravascular diseminada (OR 49,7; p<0.0001). El riesgo aumentado de arresto cardiaco/muerte se relacionó con prolongaciones de tiempo entre la inducción anestésica y el máximo nivel de CO2 expirado (216 vs. 87 min; p=0.003). No se encontró relación con antecedentes del paciente o de la familia, el manejo anestésico o el episodio como tal de HM.

La práctica anestésica moderna en EEUU no fue efectiva en prevenir los arrestos cardiacos o muerte relacionados con HM en pacientes predominantemente jóvenes llevados a procedimientos quirúrgicos de bajo a intermedio riesgo. Se debe mejorar el entendimiento de esta condición potencialmente letal, estimulando a que los miembros del equipo quirúrgico obtengan muestras sanguíneas que permitan un análisis molecular y genético de todos los pacientes que puedan presentar arresto cardiaco o muerte relacionadas con HM. Si fuera posible, a todos los pacientes que sobreviven de un episodio de HM se les debería tomar biopsia muscular.

En Cali, en promedio se presenta un episodio de HM cada 2-3 años. Los dos últimos pacientes han fallecido sin que se pueda determinar exactamente cuál o cuales fueron los factores asociados a las muertes. Carecemos de una base de datos nacional y es probable que exista un subregistro de casos. Este trabajo nos recuerda la importancia de documentar un evento probable de HM, actuar rápidamente estableciendo el manejo inicial de manera temprana y remitiendo si es necesario a los centros que poseen disponibilidad de tratamiento específico para HM. Pero el trabajo no termina aquí. Se deben hacer conocer estos casos a las sociedades científicas locales y nacionales para establecer vigilancia y políticas que mejoren la atención de estos pacientes.